【障害者総合支援】過誤について

1.過誤調整とは

障害者総合支援給付支払業務において、市町村に対する請求確定額または、サービス事業所等に対する支払決定済みの請求明細書等に対して、これらの決定額に異動が生じたとき、過誤調整として処理を行います。
国保連合会に対する過誤申立は保険者が行うことになり、サービス事業所等は市町村に過誤調整を依頼することになります。

(1)事務処理の概要

  1. 事業所等は、既に支払を受けている請求に誤りや請求漏れ(サービスコードの誤りや加算もれ等)があった場合、また県等の指導監査で指摘を受けて正しく請求し直す場合に、別紙様式をもって該当利用者の市町村へ明細書の取下げ依頼を行います。
  2. 市町村は、取下げ依頼があった場合「障害福祉サービス費過誤調整申立情報」を作成して 毎月3日までに連合会へ提出します。
  3. 事業所等は、10日までに訂正した請求明細書を連合会へ再請求します。
    ※ 市町村が連合会に過誤申立情報を提出する月と、事業所が連合会へ明細書等の再請求を行う月とを確認し、両方の処理が必ず同じ月であることを確認してください。
  4. 国保連合会は過誤申立情報に基づき、当該給付実績の削除を行います。
  5. 審査支払の通常分と合わせて支払額の調整を行います。
  6. 過誤調整の結果(障害福祉サービス費過誤決定通知書情報)を市町村及び事業所等に通知します。
  7. 事業所等は、「障害福祉サービス費過誤決定通知書」を連合会より受け取り、過誤処理された結果を確認します。

(2)過誤申立の種類

過誤申立の種類

※明細書を過誤とした場合は、サービス提供実績記録票および処遇改善助成金も過誤とする。

※利用者負担上限額管理票は、過誤対象ではなく、事業所が管理票の作成区分を「訂正」または「取消」で作成し、国保連合会へ情報を送信することにより、実績の修正等がなされる。

※請求支払確定後の利用者負担上限額管理結果票の修正はエラーとなるが、利用者負担上限額管理票を修正する場合は、明細書の過誤申立を行い、請求明細書と利用者負担上限額管理票の修正を再度提出する。

同月過誤について

同月過誤とは、過誤申立と事業所からの再請求の審査を同じ月に行う処理です。過誤申立分と再請求分を相殺し、差額のみの差し引きとなります。

1)同月過誤の特徴
  • 2か月で、過誤申立から給付実績の修正や請求・支払金額の調整まで完了する。
  • 過誤と再請求を同時に処理するため、差額のみの調整となり、支払がマイナスになるケースを避けることができる。
2)同月過誤を行う際の注意点
  • 市町村が同月過誤を行う月と、再請求する月を必ず同じ月にする。
    →同月過誤を行う月に、事業所が再請求を行わないと、過誤申立を行う該当者の当初の請求額全てが差し引かれるため、支払額が大きく減少したり、マイナスになったりする場合があります。

(事例1)A さんの2月サービス分における同月過誤処理
過誤(表中③)と過誤に対する再請求(表中②)が同じ月であることが必要

過誤事例1

2.過誤申立書情報について

(1)過誤申立情報の作成

市町村は、事業所から「過誤申立依頼書」を受付後、下記のとおり過誤申立情報を作成し、国保連合会へ毎月3日までに送信する。情報を受け取った国保連合会においては、過誤申立情報の点検を行い、エラーの場合は通知する。市町村は、エラーを訂正した正しい過誤申立情報を送信する。

過誤申立情報レコード

  項目名 内容
1 交換情報識別番号 EA11(障害者)、BA11(障害児※平成24年4月サービス分から)
2 申立年月日

過誤申立情報を連合会へ送付する年月日を設定

(西暦YYYYMMDD)

3 事業所番号 サービス事業所番号を設定
4 証記載市町村番号 市町村番号を設定(6桁)
5 受給者賞番号 過誤申立を行う該当受給者の市町村番号を設定
6 サービス提供年月

過誤申立の対象となるサービス提供年月を設定

(西暦年月YYYYMM)

7 申立事由コード 過誤申立の事由コードを設定(下記参照)

(2)過誤申立事由コードについて

過誤申立コードは、4桁の構成となっている。

過誤申立事由コード

※上2桁【様式番号】

【障害者】
10:介護給付費・訓練等給付費等明細書(様式第二)・・・(事業所番号頭3桁目「1」461XXXXXXX)
11:介護給付費・訓練等給付費等明細書(様式第三)・・・(事業所番号頭3桁目「2」462XXXXXXX)
12:地域相談支援給付費明細書(様式第五)・・・(事業所番号頭3桁目「3」463XXXXXXX)
21:計画相談支援給付費請求書(様式第四)・・・(事業所番号頭3桁目「3」463XXXXXXX)
30:特例介護給付費・訓練等給付費等明細書(様式第六)・・・(事業所番号頭3桁目「4」464XXXXXXX)
31:特例計画相談支援給付費請求書(様式第十)・・・(事業所番号頭3桁目「4」464XXXXXXX)
50:地域生活支援事業明細書・・・(事業所番号頭3桁目「6」466XXXXXXX)
41:障害児通所給付費・入所給付費等明細書(様式第二)・・・(事業所番号3桁目「5」465XXXXXXX)
【障害児】※平成24年4月サービス分から
50:地域生活支援事業明細書・・・(事業所番号頭3桁目「6」466XXXXXXX)
60:障害児相談支援給付費明細書(様式第三)・・・(事業所番号頭3桁目「7」467XXXXXXX)
70:特例障害児通所給付費等明細書(様式第五)・・・(事業所番号3桁目「8」468XXXXXXX)
71:特例障害児相談支援給付費請求書(様式第六)・・・(事業所番号3桁目「8」468XXXXXXX)


※下2桁【申立理由番号】

02:請求誤りによる実績取下げ
09:時効による市町村申立の取下げ
11:台帳誤り修正による事業所申立の実績取下げ
32:提供実績記録票誤りによる実績の取下げ
33:上限の誤りによる実績取下げ
99:その他の事由による実績の取下げ

※02.09.11.32.33.99は、「請求明細書を取下げる」

01:台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整
90:その他の事由による台帳過誤

※01.90は、「台帳過誤。請求明細書を取下げることはできない。」

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