知っておきたい基本的な制度やしくみー国保でHOT情報2014年5月号

新年度を迎え、国保でHOT情報では国民健康保険の基本的な制度やしくみを4月2日に、介護保険の制度やしくみについて4月9日にお伝えしました。今回は、内容の一部をご紹介いたします。

【国民健康保険の制度やしくみ】

国民健康保険のしくみはどのようになっていますか?



まず、加入すると保険証が交付され、保険税もしくは保険料を納めます。そして、加入者は医療機関で診療を受けた際、窓口で一部負担金を支払います。

その後、医療機関は国保連合会に医療費を請求します。
国保連合会は、請求された医療費が適正かを審査して、医療費を決定し、保険者である市町村に報告します。
市町村は国保連合会を通じて、医療費を医療機関に支払います。

では、国民健康保険にはどのような方々が加入するのですか?

日本では、国民全てが何らかの医療保険に加入する国民皆保険制度を採用していますので、国民健康保険には職場の健康保険、後期高齢者医療制度などに加入している方、生活保護を受けている方以外の全ての方が加入します。

具体的にはどういう方々ですか?

お店などを経営している自営業の方、農業や漁業などを営んでいる方、退職して職場の健康保険を脱退した方と、その家族。パート・アルバイトなどで、健康保険に加入していない方などです。

ところで、国民健康保険の加入者は病気やけがで診療を受けるとき、医療費の一部を負担金として支払うだけで、診療が受けられるのですが、これは年齢や所得などで負担の割合が違うのですか?



負担の割合は(右図)のようになっています。

【介護保険の制度やしくみ】

介護保険制度とはどういうものなのでしょうか?

介護保険制度は介護が必要になった方が、住み慣れた地域で安心して生活できるよう、介護の必要な方や家族の負担を社会全体で支えていこうという制度です。

 

介護保険はどのようなしくみになっているのでしょうか?


40歳以上の方が加入者となって介護保険料を納め、介護が必要になったときに、サービスを利用できるしくみになっています。

サービスを利用するときの料金はどうなっていますか?

原則として、かかった費用の1割です。

加入の条件は、皆同じなのですか?

65歳以上と、40歳から64歳以下の2つに分けられています。 65歳以上の方は、第1号被保険者と言います。介護が必要と認定された方は、必要な時にサービスが利用できます。 次に、40歳から64歳までの方は、第2号被保険者と言います。老化が原因とされる病気により介護が必要と認定された方は、サービスが利用できます。

 

 

では、サービスを利用するには、どうすればいいのでしょうか?

まず、要介護認定、つまり介護が必要であると認定されることが必要です。

その場合、どのような手続きが必要ですか?

市町村の担当窓口に、要介護認定の申請をします。 本人が申請に行けない場合には、家族や成年後見人、地域包括支援センターなどに、申請の代行をしてもらうことができます。

その時に必要なものは何でしょうか?

要介護・要支援認定申請書、介護保険被保険者証、第2号被保険者の場合は、健康保険被保険者証が必要です。

申請のあと、介護が必要かどうかの認定が行われるのですか?

そうですね。まず心身の状態を調べるために、調査員などが訪問して聞き取り調査を行います。合わせて、主治医に意見書を作成してもらいます。 次に、その調査結果と主治医の意見書をもとに、「介護認定審査会」が審査をします。 そして、介護を必要とする度合いを認定して、その結果を対象となっている方に通知します。

介護を必要とする度合いとは、どういうものですか?

対象となっている方々の、心身の状態は一律ではありません。 その状態の程度を度合いと言いますが、それによって要支援、要介護、非該当の3つに大きく分けられます。要支援は、要介護状態が軽く、生活機能が改善する可能性が高い方です。これは度合いによって1と2に分かれています。 要介護は、日常生活で介助を必要とする状態の高い方です。1から5に分かれています。

ところで、非該当の方はサービスを受けられないのですか?

非該当となった場合でも、介護予防のために生活機能向上が必要と判定された方は、市町村の地域支援事業が利用できます。

2014-06-18
カテゴリー: 国保でHOT情報 

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