様式第3号(第4条関係)

第三者行為による傷病届

被保険者・医療受給者	氏名	　	電話	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生(　　歳)　	
	被保険者証(医療受給者)	記号番号	　	
	事故発生日	年　　月　　日　　午前・後　　時　　分頃　	
	事故場所	　	
	病院名	　	診療期間	・　・　～　・　・	転帰欄	治ゆ・継続・(　　)	
		　		・　・　～　・　・		治ゆ・継続・(　　)	
		　		・　・　～　・　・		治ゆ・継続・(　　)	
	被保険者	徒歩・自転車・単車・乗用車・その他(　　　　　　)	
	相手方	徒歩・自転車・単車・乗用車・その他(　　　　　　)	

相手方	氏名	　	男・女	年齢　　　歳	
	住所	電話　　　　　　　　　　	
	勤務先	電話　　　　　　　　　　	
	保険契約者	氏名	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	保有者との関係	　本人・従業員・親族(続柄　　　)・その他	
	自動車	車両番号(ナンバープレート)	　	
	自賠責保険	会社名	　	証明書番号	　	
	任意保険	会社名	　	担当者名	　	

　上記のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　長様
住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名