様式第4号(第4条関係)

事故発生状況報告書
事故	発生年月日	年　　月　　日　　　午前・後　　　時　　分頃　	
	発生場所	　	
当事者	甲(相手方)	　	
	乙(被保険者・医療受給者)	　	
天候	晴・曇・雨・雪・霧	交通状況	混雑・普通・閑散	明暗	朝・昼・夕方・夜	
速度	甲車　　KM／h(制限速度　　KM／h)	乙車　　KM／h(制限速度　　KM／h)	
見通し	良い・悪い	信号	有り・無し	標識	有り・無し(　　　　)	
事故発生状況略図(道路幅をmで記入してください。)	
　甲(相手車)　	乙(自車)　	人間　	自転車		
　信号　	一時停止　	進行方向	オートバイ		
書いてください
上記図の説明を	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　年　　　月　　　日

甲との関係(　　　　　　　　　　)　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　印　
乙との関係(　　　　　　　　　　)