様式第5号(第4条関係)

念書

　　　　　年　　月　　日(　　　　　　　　　　　　　　　　)において、加害者(　　　　　　　　　　　　)の不法行為により加害者(　　　　　　　　　　　　)の被った事
故について	国民健康保険法
高齢者の医療の確保に関する法律
介護保険法	による	保険給付
医療給付
介護給付	を受けた場合は、私	
が加害者に対して有する損害賠償請求権を	国民健康保険法第64条第1項
高齢者の医療の確保に関する法律第58条第1項
介護保険法第21条第1項	
の規定により	保険者
広域連合	が給付の価額の限度において取得し、行使し、かつ、賠償金を受	
領することに異議のないことをここに書面をもって申し立てます。
　なお、あわせて次の事項を遵守します。

1　加害者と示談を行う場合は、あなたにその内容を申し出ること。
2　加害者に白紙委任状を渡さないこと。
3　加害者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額(評価額)をあなたに届け出ること。
4　本件事故に関し、損害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情報を上記法令に基づく請求のために、取得、又は利用することに同意します。

　　　　保険者
　　　　　　　　　　　　長様
　　　　広域連合

年　　　月　　　日　　　　　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
注　交通事故以外も、これに準ずる。