【第三者行為（交通事故等）該当の事故情報等入力フォーム】

<なぜ、届出が必要なのか？>
第三者行為（交通事故等）による行為で負傷し、保険証（マイナンバーカード含む）を使用した場合、その治療費は本来、相手方が負担するべきものです。届出を行わないと、本来相手方が負担するべき治療費を保険者が負担することになります。その場合、皆様が負担している国民健康保険等で本来負担する必要が無い費用を負担することになります。

第三者行為（交通事故等）の内容の把握の為に、以下の項目を入力し、送信をお願いいたします。

※第三者行為に該当するか不明な場合又は本入力項目以外にお伝えしたいことがある場合等は、お住まいの市町村、国保組合、後期高齢者医療広域連合へご連絡ください。

保険者番号　必須

※保険者番号を入力（入力例：460014、39462015）

記号・番号又は被保険者番号　必須

※記号・番号又は被保険者番号を入力

被保険者名　必須

※氏名を入力（例：国保　太郎）

フリガナ　必須

※フリガナを入力（例：コクホ　タロウ）

生年月日　必須

※生年月日を入力（例：19910101）

郵便番号

※郵便番号を入力（例：8900074）

住所　必須

※住所を入力（例：鹿児島市鴨池新町7-4）

事故発生日

※事故発生日を入力（例：20220101）

事故形態　必須

事故形態その他

※上記が⑨その他の場合、入力

初診の医療機関名

※初診の医療機関名を入力

連絡先氏名

※被保険者以外の方への連絡希望（ご家族等）の場合、入力

連絡先　必須

- -

※御希望の連絡先を入力

損害保険会社（任意保険）

※損害保険会社（任意保険）の対応がある場合、入力

損害保険会社担当者

※上記の対応がある場合、担当者名を入力

損害保険会社連絡先

- -

※上記の対応がある場合、連絡先を入力ください。

御希望の対応　必須

※入力内容によっては、②、③を選択の場合であっても電話確認することがありますので、ご了承ください。

その他

※何か御意見等あれば、ご入力ください。

個人情報利用の同意　必須

はい

今回ご入力いただいた内容については、第三者行為（交通事故等）の届出提出のために利用いたします。その際、ご入力いただいた内容を保険者（お住まいの市町村、国保組合、鹿児島県後期高齢者医療広域連合）へ提供いたしますので、ご了承ください。