特定健診・特定保健指導機関向け様式集

特定健診・特定保健指導に関する様式集になります。
下記様式集をダウンロードのうえ、ご使用ください。

  1. 特定健診等費用の請求及び受領に関する届(PDF形式)71KB
  2. 作成要領(特定健診等費用の請求及び受領に関する届)(PDF形式)101KB
  3. 記入例(特定健診等費用の請求及び受領に関する届)(PDF形式)151KB
  4. 委任状(作成要領を含む)(PDF形式)60KB
  5. 特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書(PDF形式)53KB
  6. 特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書(郡市区医師会等用)(PDF形式)46KB
  7. 健診等データ暗号化・復号化ソフトセットアップ手順書送付先届(PDF形式)86KB
    (国保保険者とのみ契約を行う郡市区医師会等用)
  8. 「特定健診等費用の請求及び受領に関する届」及び「セットアップ手順書送付先届にかかる記載要領」(PDF形式)76KB
  9. 「特定健診・特定保健指導データの請求に係る確認試験依頼書」(PDF形式)119KB
    ※特定健診・特定保健指導データの請求に係る確認試験依頼に関する確認事項・作成要領(PDF形式)95KB【注意】確認試験を行う際は、必ずご覧ください。
    ※確認試験媒体への記載方法(PDF形式)100KB

上記様式等の送付先

〒890-0064 鹿児島市鴨池新町6-6(鴨池南国ビル5階)
鹿児島県国民健康保険団体連合会 事業課 保健事業係
お問い合わせ先:Tel 099-206-1033 fax 099-206-1069

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【所在地】

鹿児島県市町村自治会館
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7-4

鴨池南国ビル
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町6-6
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